买了社保,为啥有时看门诊时不能享受待遇?

首页 > 个税社保   发布机构: 骏伯人力资源  2019-08-30 17:25





▌有不少小伙伴说:我在单位一直有参保,为什么到医院看门诊时,医院却说不能享受医疗待遇呢? 

其实门诊待遇可分为普通门诊和门诊特定(慢性)病种待遇,前者不限就诊的疾病类型,可理解为一般发热、感冒、腹泻等不适的就诊报销待遇;后者是指按照佛山市统一的准入标准,经指定医院确认某些类型的疾病,其检查治疗费用可纳入报销的待遇,例如糖尿病、高血压、恶性肿瘤等42种疾病。

而不能享受待遇的原因有(以佛山为例):

▷单位或个人缴费延迟

根据《佛山市基本医疗保险管理办法》,参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的,参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇。例如

1.单位在2019年3月没有为职工缴纳当月的社会保险费,即使在2019年4月初为其补缴了,该参保人在2019年4月的待遇也停止,门诊就不能享受报销了。

2.单位或个人虽然在当月缴费,但缴费日期是月底,这样也许会影响参保人次月的医保待遇。社保费用由税务部门征收,但征收数据不能做到即收即传即显示,客观上从税务部门传送到社保部门仍需时日。若参保单位或个人总是在月底才缴纳当月的社保保险费用,在缴费数据未传到社保部门前,将影响参保人次月的医疗待遇,虽然可以补办报销,但仍会对各方造成困扰和不便。

▷以居民身份参保的,年度参保未能在申报缴费期内缴费成功,则影响下一年度的医保待遇,例如:

2018年12月是2019年度的最后缴费期,参保人未能在12月缴费成功,则2019年1月起停止医保待遇。


▷门诊享受地

根据《佛山市基本医疗保险管理办法》,参保人只能选择佛山五区其中一区作为普通门诊享受地。规定如下:

(1)居民身份参保人以其参保属区作为普通门诊待遇享受地

(2)职工身份参保人 12 月份参加基本医保的,以其 12 月参保属区作为下一自然年度普通门诊待遇享受地。上年度 12 月没有参加基本医保的,当年 1 月份后以职工身份参保的,以其自然年度内首次参保属区作为当年度普通门诊待遇享受地

(3)若 1 个自然年度内由居民身份转换为职工身份的,以其居民身份参保属区作为普通门诊待遇享受地。

职工身份参保人可在每年10—12月选择以常住地或实际工作地或户籍地作为下一自然年度普通门诊的待遇享受地,自1月1日起生效。如无再次办理变更手续的,以后年度默认为在该区享受普通门诊待遇。

▷参保人 1 天只享受 1 诊次(1 次挂号)普通门诊医保待遇

同一笔门诊费用不能同时享受普通门诊待遇、门诊特定病种待遇或门诊慢性病种待遇。例如

当日已在南海区人民医院享受了一次普通门诊待遇,当天再去看门诊就不能享受了。


▷参保人在市内医疗机构住院期间不能享受门诊特定病种、门诊慢性病种待遇(精神类专科用药除外),例如:

参保人已核准享受高血压门诊慢性病种待遇,因心脏病在市内医院住院期间就不能享受门诊慢性病种待遇。


▷门诊特定(慢性)病种年度限额已用完,例如:

高血压病的限额是每年5000元,参保人在当年10月已用完,则年度剩余的2个月就不能享受了,只能转为普通门诊待遇。


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